Deklaracja Deklaruję pozostawienie syna/córki …............................................................... Ucznia / uczennicy klasy ….......... Pod opieką świetlicy szkolnej w dniu/dniach …......................... w godz. od …...... do …...... . Ze świetlicy odbiorę *:  odbiorę dziecko osobiście  dziecko wróci pod opieką ….....................................................  dziecko wróciło samo *Właściwe podkreślić ….............................................................. ( data i podpis rodzica )